En kvinna som tidigare genomgått appendektomi sökte vård på sjukhuset på grund av kraftiga intervallsmärtor i buken efter måltid. Hon hade också kräkts. Såväl LPK som CRP var förhöjt. En akut DT-undersökning av buken gjordes, men eftersom denna var negativ beträffande ileus så valde man att avvakta. Man hade dock hittat en cysta i vänster äggstock. Efter två dygn gjordes ytterligare en DT eftersom patienten var fortsatt smärtpåverkad. Man fann då vätska i buken samt en paralysbild och en förändring vid ena äggstocken. Patienten flyttades till kvinnokliniken för operation. Då man fann nekrotisk tunntarm tillkallades kirurg som tog över operationen. Cirka 20 cm av tunntarmen som var helt nekrotisk fick tas bort, och ytterligare cirka 50 cm uppvisade inflammatoriska förändringar. Efter cirka en vecka på sjukhuset kunde patienten skrivas ut.
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren skriver att patienten hade typiska symtom på tarmvred och skulle ha opererats direkt efter den första DT-undersökningen trots att den inte bekräftade diagnosen. Kanske hade man då inte behövt ta bort 20 cm av tunntarmen.
Enligt händelseanalysen är det viktigt att i samband med tarmvred med cirkulationsstörning i tarmen vara medveten om att DT kan ge ett falskt negativt besked. Därför bör man låta patientens symtom och undersökningsfynden vara avgörande inför beslut om operation.
Socialstyrelsen håller med om de slutsatserna och är kritisk till att man avvaktade i mer än två dygn till operation.