Ett spädbarn radikalopererades vid ett dygns ålder för ett diafragmabråck som diagnostiserats intrauterint. Vid ingreppet fann man tunntarm, tjocktarm mjälte och ventrikel i brösthålan. Organen reponerades med viss svårighet till bukhålan. Dagen efter operationen noterades att buken var spänd och blank och barnet som var smärtpåverkat fick morfin.
Tre dagar efter operationen kunde respiratorbehandlingen som pågått sedan födseln avslutas, men buken var fortfarande spänd och nu hade ventrikelretentioner tillkommit. Ett par dagar senare hade allmäntillståndet försämrats och respiratorbehandlingen återupptogs.
En röntgenundersökning av buk och lungor visade fri gas i bukhålan, vilket också var frågeställning. Röntgenläkarens svar fanns på avdelningen 25 minuter efter udnersökningen. När barnkirurg och ST-läkare i neonatologi rondade tittade de på röntgenbilderna, dock utan att upptäcka den fria gasen och utan att efterfråga röntgenläkarens svar. Den konservativa behandlingen av bukbesvären fortsatte och först vid röntgenrond följande dag noterades den fria gasen. Barnet opererades samma dag, då upptäckte man nekrotisk tunntarm med perforation och inflammatorisk reaktion i bukhålan. Den påverkade tunntarmen togs bort och en stomi lades upp, den kunde läggas ned efter tre månader men barnet behövde fortsatt behandling för kort-tarmsyndrom med partiell parenteral nutrition.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Sedan har Socialstyrelsen också gjort en inspektion av verksamheten.
Vårdgivaren anger att händelsen bland annat orsakats av att föräldrarnas upplevelse av att barnet mådde dåligt inte togs till vara, att barnkirurgerna inte informerats om att bukröntgen utförts, att barnkirurgen var stressad i samband med ronden, att ST-läkaren inte hade uppfattat att röntgenundersökningen gjorts med frågeställningen »fri gas«, att ST-läkaren inte stöttades av mer senior specialist under ronden, att röntgenläkarens svar inte ringdes in till avdelningen och att det skriftliga röntgensvaret inte noterades av avdelningen
Vid inspektionen framkom att erforderlig läkardokumentation av patientens kliniska tillstånd postoperativt saknas, något som Socialstyrelsen betecknas som oacceptabelt. Dessutom noterades att kompentens beträffande bedömning av röntgenbilder var bristfällig.
Socialstyrelsen skriver att ansvarsförhållandena varit oklara och såväl kommunikationen som remisshanteringen bristfällig, något som lett till att diagnostiken av en känd komplikation har fördröjts till men för patienten.
Vid inspektionen framkom också att man i verksamheten handlägger endast max cirka 4 neonatala diafragmabråck per år. Det är en liten volym och Socialstyrelsen skriver att det är motiverat att överväga centralisering, inte minst med tanke på att det ibland är nödvändigt med avancerade behandlingar med anledning av den ofta associerade lungsvikten. Socialstyrelsen har nu begärt att verksamheten ska redovisa hur kompetensen för omhändertagande av aktuell diagnos ska kunna upprätthållas med så ringa volym.