En patient genomgick en laparoskopisk galloperation på ett närsjukhus. Operationen var besvärlig på grund av rikligt med adherenser samt en liten skrumpen gallblåsa som lätt gick sönder. Slutresultatet bedömdes dock som gott och patienten kunde gå hem samma dag.
Efter cirka en vecka inkom patienten till universitetssjukhusets akutmottagning på grund av akuta buksmärtor. En DT-undersökning av buken visade galläckage, och patienten opererades akut. Vid operationen upptäcktes att gallgången till stora delar var skadad och att endast en liten del av bakväggen var hel. En månad efter utförd hepatikojejunostomi var patienten åter arbetsförmögen.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren uppger att skadan på gallgången sannolikt var orsakad av diatermi som använts under ingreppet. Vårdgivaren är också självkritisk beträffande dokumentationen eftersom det inte framgår av journalanteckningarna om indikationen för operationen var stark eller inte. I samband med händelseanalysen har det också bland annat framkommit att samtal mellan läkarna på närsjukhuset och universitetssjukhuset inte journalförts samt att inga journalkopior vare sig begärts av universitetssjukhuset eller skickats från närsjukhuset.
Socialstyrelsen kommenterar att de åtgärder som vårdgivaren redovisat helt är koncentrerade till att säkerställa dokumentation och avvikelserapportering, och myndigheten tycker att det är en brist att verksamheten inte redovisat vilka åtgärder som vidtagits för att i framtiden minska risken för gallgångsskador vid laparoskopisk gallgångsoperation.
