En 84-årig kvinna sökte universitetssjukhusets akutmottagning för bröstsmärtor. Hon hade flera riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom. Det EKG som registrerades vid ankomsten bedömdes dock som normalt. Patienten lades in på lungmedicinsk avdelning och fick behandling med syrgas. Fram på dagen fick patienten mer ont i bröstet och i ryggen, med smärtutstrålning ner i väster arm. Hon fick smärtlindring och man genomförde en skiktröntgen som dock inte kunde visa orsaken till smärtorna. Ytterligare två EKG registrerades, men det framgår inte av journalen om de bedömts. Patienten var svår att smärtstilla och mådde illa. Jourhavande läkare undersökte om det fanns en vårdplats med möjlighet till övervakning av hjärtrytmen. Någon sådan fanns emellertid inte tillgänglig. Några timmar senare avled patienten. Obduktionen visade en färsk hjärtinfarkt samt akut och kronisk hjärtsvikt.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria.
Vårdgivaren har i sin analys av händelsen kommit fram till att den berodde på brister i organisationen då det fanns ett begränsat antal vårdplatser med möjlighet till övervakning av hjärtrytmen och att det var ett högt inflöde av patienter.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, påpekar emellertid i sitt beslut att det funnits flera faktorer som inte är av organisatorisk karaktär som också bidragit till händelsen. Bland annat har dokumentationen inte nått upp till en acceptabel nivå.
IVO skriver att patientens symtombild är typisk för instabil kranskärlssjukdom och att EKG visade tydliga tecken på att så var fallet. Mot bakgrund till de riskfaktorer patienten var belastad med borde den diagnosen varit förstahandsalternativ och patientens hjärtrytm hade behövt övervakas, åtminstone initialt, för att snabbt kunna ingripa vid livshotande störningar i hjärtrytmen. Om man ändå väljer att avstå från sådan övervakning bör det finnas ett välgrundat och dokumenterat beslut att patienten enbart ska erbjudas palliativ vård, skriver IVO.
IVO anser också att det är allvarligt att ett så stort sjukhus inte kunde uppbringa en vårdplats för hjärtövervakning. Enligt IVO borde den omständigheten föranlett att det omgående vidtogs åtgärder för att undersöka möjligheter att flytta andra patienter till annat sjukhus inom vårdgivarens ansvarsområde, eller att dirigera om patienter. Inga sådana åtgärder eller överväganden framkommer dock av journalen eller händelseanalysen.
