En patient med kroniskt förmaksflimmer hade i många år stått på bland annat acetylsalicylsyra 160 mg per dag. Via telefonkontakt med vårdcentralen fick han recept på sina läkemedel förnyade. Efter att ha hämtat ut acetylsalicylsyra på apoteket noterade han att tabletterna ändrat utseende. Han kontaktade efter någon dag åter vårdcentralen och fick då reda på att dosen ändrats till 75 mg per dag.
Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Den läkare som förskrev läkemedlet har i sitt yttrande till IVO påpekat att 75 mg acetylsalicylsyra per dag är vad som numera rekommenderas för sekundärprofylax hos patienter med kroniskt förmaksflimmer. Läkaren uppger också att han hade haft för avsikt att informera patienten om dosändringen, men att detta inte blev av på grund av hög arbetsbelastning. Läkaren dokumenterade inte heller dosändringen i journalen och anger att vårdcentralen saknade direktiv om rutiner för receptförskrivning.
Vårdcentralens verksamhetschef hävdar dock i sitt yttrande att rutiner för receptförnyelse och dokumentation kring detta fanns på vårdcentralen.
IVO är kritisk till att läkaren inte informerade patienten och inte heller dokumenterade något om dosförändringen i journalen. IVO påpekar att personal i hälso- och sjukvården själv bär ansvar för hur de fullgör sina arbetsuppgifter. Men även arbetsgivaren har ett ansvar. Även om det nu fanns rutiner för dokumentation vid läkemedelsförskrivningen så tillhör det verksamhetschefens ansvar att dessa är implementerade och kända i verksamheten. IVO är kritisk till att så inte varit fallet.
