En förlossning sattes igång efter fullgången men svår graviditet. Förloppet blev utdraget. Patienten bad att förlossningen skulle avslutas med kejsarsnitt men motiverades att fortsätta kämpa, detta noterades i journalen av barnmorskan vid ett tillfälle klockan 10.30, efter 7,5 timmars förlossningsarbete. Enligt barnmorskan, som byttes av klockan 14.00, framfördes patientens önskemål också till läkare. Klockan 14.00 hade modermunnen fortfarande inte öppnat sig ordentligt. En timme senare, 15.00, påbörjades ett mer intensivt förlossningsarbete och 15.33 påbörjades extraktion med mjuk sugklocka. Tidsåtgången för extraktionen var 32 minuter och två klocksläpp. Efter sju dragningar tog den ansvariga överläkaren över och gjorde efter en paus på tio minuter ytterligare två dragningar. Barnet framföddes 13 minuterar efter extraktionen avslutats med hjälp av funduspress under en eller två värkar. Barnet fördes direkt till akutrum och därefter till intensivvårdsavdelning där hen vårdares under en månads tid.
En närstående till kvinnan har anmält händelsen till Socialstyrelsen, senare har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tagit över ärendet. Enligt anmälaren var den traumatiska förlossningen orsak till den subaraknoidalblödning som barnet drabbades av.
Händelsen är inte registrerad i klinikens avvikelsesystem.
IVO anser att förlossningen fram till anläggandet av sugklockan skett i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I klinikens riktlinjer och vårdprogram för förlossning med sugklocka framgår att extraktion ska avslutas om fosterhuvudet inte följer med på tre dragningar och/eller tre klocksläpp och bör avslutas efter 15-20 minuter. Patienten ska informeras om hur processen går till, om vikten av att samarbeta och hon ska ge sitt samtycke till att förlösas med sugklocka.
IVO skriver att vid uttalad värksvaghet, speciellt vid medelhög extraktion, bör kejsarsnitt primärt övervägas, men att ett extraktionsförsök eventuellt kan göras under beredskap för kejsarsnitt. Enligt IVO:s utredning framgår det inte att en sådan diskussion har förts. Ingen läkare har heller dokumenterat någon diskussion om patientens önskemål om kejsarsnitt.
Enligt IVO borde en sugklocka av metall ha använts, eftersom den har bättre dragkraft än en mjuk, i synnerhet vid medelhöga lägen. I det aktuella fallet var inte fostrets huvud slutroterat vid anläggandet av sugklockan och stod två tvärfingrar ovan bäckenbotten.
Såväl verksamhetschefen som den ansvariga överläkaren skriver i sina yttranden att extraktionen med sugklocka avslutades inom 22 minuter om inte pausen på 10 minuter räknas in. Verksamhetschefen skriver att därmed har klinikens riktlinjer och vårdprogram för förlossning med sugklocka följts. Men IVO tycker att tiden ska räknas från det att trycksänkningen påbörjas till extraktionen avslutas. Att göra en paus för att invänta kraftigare värkar är enligt IVO ett avsteg från vetenskap och beprövad erfarenhet. IVO bedömer att en omläggning av en sugklocka är en nästan lika stor påfrestning för barnet som ett klocksläpp, och därför anser IVO att gränserna för förlossning med sugklocka vida överskreds både i tid och för antal klocksläpp. Att det sedan dröjde ytterligare 13 minuter innan kvinnan var förlöst innebar ytterligare en påfrestning för barnet. IVO sätter för sannolikt att barnets skador under nyföddhetsperioden är direkt relaterade till det våld som utövades i samband med ingreppet.
IVO riktar kritik mot den ansvariga överläkaren för såväl val av förlossningsmetod som val av sugklocka samt antal klocksläpp och tidsgränser.
