Ett nyfött barn utvecklade förväntade abstinenssymtom då modern under slutet av graviditeten bland annat behandlats med relativt stora mängder morfin.
Barnet behandlades med morfin, men trots doshöjning var det svårt att få någon bra effekt. Däremot påverkade doshöjningen andningen med apnéer, stigande syrgasbehov och tidvis behov av manuell ventilering. Efter kontakt med neonatalspecialist på ett universitetssjukhus ordinerades i stället klonidin, och morfineffekten kunde brytas med antidot. Barnet skrevs så småningom ut till hemmet utan vidare avvikelser.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
IVO skriver att även om neonatal abstinens ofta går att identifiera och värdera på förhand är det sällan förekommande. Det kan därför vara svårt att upprätthålla den kompetens som behandlingen kräver. IVO anser att verksamhetsansvariga därför bör överväga att remittera patienter till verksamhet som har kunskap och vana att handlägga tillståndet.
En liknande händelse anmäldes från samma vårdgivare 2009. I samband med den utredningen uppgav verksamhetsansvariga att rutin för behandling av neonatal abstinens skulle finnas i verksamheten. IVO anser att det därför är anmärkningsvärt och inte acceptabelt att bristande kunskaper och avsaknad av rutiner trots det kunnat identifieras i den aktuella händelsen.
