En man i 70-årsåldern hade feber, besvär med slem i luftrören och dubbelseende. Hans dotter ringde vårdcentralen och pratade med en sjuksköterska. Mannen fick en läkartid samma dag, en fredag, men valde att avvakta över helgen. Eftersom besvären kvarstod på måndagen ringde dottern vårdcentralen igen. På eftermiddagen besökte mannen en läkare på vårdcentralen. Besöksorsaken avgavs som övre luftvägsinfektion, ingen notis fanns om dubbelseende.
Patienten var enligt journalen helt opåverkad, klar och adekvat. Inget neurologiskt avvikande noterades. Läkaren konstaterade att patienten var obstruktiv i luftvägarna, bedömde att han var undermedicinernad i sin lungsjukdom och ordinerade slemlösande läkemedel.
Fyra dagar senare fick patienten en stroke och avled efter ett par veckor.
Patientens dotter har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Hon anser att läkaren borde ha undersökt patientens dubbelseende.
IVO är kritisk till att sjuksköterskan inte skrev något i bokningsunderlaget om att patienten hade dubbelseende och att hon i bokningsunderlaget inte heller hänvisade till journalanteckningen som gjordes utifrån det första samtalet med patientens dotter.
Men IVO är också kritisk till att läkaren ändå inte tog del av sjuksköterskans journalanteckningar. Om läkaren hade gjort det hade han enligt IVO fått kännedom om patientens dubbelseende och adekvata åtgärder hade kunnat vidtas.
Vårdcentralen har nu infört skriftliga rutiner om att all hälso-och sjukvårdspersonal är skyldig att läsa föregående anteckningar inför ett besök.
