En man i 60-årsåldern sökte läkare på vårdcentralen på grund av ryggsmärtor, som han även sökt för en tid tidigare. Nu hade patienten dessutom tryck över bröstet och hjärtklappning, var blek, kallsvettig och illamående. Vid ankomsten till vårdcentralen uppmättes BT 80/60, puls 131 och syresättning på 95 procent. Läkaren hade svårt att bedöma det EKG som togs. Han hade telefonkontakt med kardiologjouren på sjukhuset för rådgivning och meddelade därefter patienten och medföljande anhörig att ingen akut hjärtsjukdom förelåg. I stället bedömde läkaren att patientens tillstånd orsakades av panikångest, lunginflammation och ryggvärk. Patienten ordinerades doxycyklin, acetylcystein och diazepam samt fick råd om ryggövningar och gick hem.
Någon timme efter hemkomsten försämras patienten akut och föll ihop medvetslös på golvet. Anhörig larmade ambulans. Hjärt–lungräddning inleddes men hade ingen effekt och avslutades efter 45 minuter.
Obduktionen visade akut hjärtinfarkt apikalt och i bakväggen. Vid granskning av EKG från besöket på vårdcentralen framgår tydliga förändringar som talar för akut hjärtinfarkt.
Händelsen har anmälts enligt lex Maria.
Den aktuella läkaren tar uppdrag som stafettläkare inom primärvården och arbetade under en månad på den aktuella vårdcentralen via bemanningsföretag.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, skriver i sitt beslut att det framkommit av vårdgivarens interna utredning att läkaren påtalat för en sjuksköterska att det fanns förändringar på patientens EKG, men att han inte bett om hjälp att få tillgång till tolkningsprogrammet. I ett möte med tillsynsmyndigheten hävdade läkaren dock att han missat de förändringar som förelåg på EKG eftersom han inte hade tillgång till tolkningsprogrammet.
IVO konstaterar att läkarens handläggning inte var i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och kritiserar honom för det. IVO anser att patienten skulle ha remitterats till sjukhus och att ambulans skulle tillkallats.
