En tidigare väsentligen frisk man i 80-årsåldern genomgick en galloperation, varvid en liten rift i gallgången uppstod som åtgärdades dagen efter. Två sjuksköterskor reagerade på att patienten hade mer smärtor än vanligt efter ingreppet, men när jourläkare kontaktades på kvällen och kom till avdelningen hade patienten somnat och inga åtgärder vidtogs.
Morgonen därpå hade patienten lågt blodtryck och hög puls och klagade över huggande smärta. Primärjouren ordinerade CRP-prov, men svaret, 416 mg/mol, uppmärksammades inte vid ronden. Patienten hade då fått smärtstillande och satt upp i sängen, vilket tolkades som att han mådde förhållandevis bra.
På kvällen blev patienten sämre, kallsvettades och fick mer ont. Klockan 22:30 uppmärksammades det förhöjda CRP-värdet. Patientens tillstånd bedömdes som kritiskt och han opererades akut. Han hade 800 ml grumlig galla i buken. Trots intensivvård avled han dagen efter av septisk chock.
Av IVO:s utredning framkommer att sjuksköterskor och läkare inte hade överblick över hur patientens tillstånd försämrades. Kommunikationen mellan läkare och sköterskor hade brister och rondrutiner följdes inte, vilket bidrog till den försenade diagnosen. Vidare hade personalen brister i kompetens avseende symtom på sepsis, vilket också bidrog till utgången. Ansvaret för händelsen faller enligt IVO:s bedömning på vårdgivaren, som inte hade ett fungerande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket bidrog till att patienten drabbades av en allvarlig vårdskada. För det kritiseras vårdgivaren av IVO.
