Patienten uppsökte akutmottagningen på grund av smärtor i övre delen av buken sedan tre veckor. Den kroppsliga undersökningen och blodproven styrkte misstanken om lever-/gallsjukdom. Patienten fick smärtstillande och fick gå hem, i väntan på fortsatt utredning.
Senare samma kväll hittades patienten livlös i hemmet, och ambulanspersonal konstaterade hjärtstillestånd. Obduktionen visade att patienten hade hjärtförstoring, kronisk lungsjukdom, en färsk infarkt och tecken på tidigare genomgångna infarkter.
Vårdgivarens förklaring är att patienterna på akutmottagningen sorteras till fem olika vårdnivåer, så kallad triagering. Denna görs utifrån kontaktorsak, allmäntillstånd och olika vitalparametrar. Den här patienten placerades på grön nivå, där EKG-undersökning inte krävs. Vårdgivaren påpekade också att patientens hjärt-–kärlproblematik inte hade uppmärksammats av vården.
IVO godkänner inte den analysen, utan konstaterar att triageinstrumentet inte har tillämpats korrekt: det saknas vitalparametrar. Vårdgivaren åläggs att återkomma med en rad kompletteringar, bland annat en riskbedömning och en redovisning av riskförebyggande åtgärder.
