En kvinna med artros i vänster knä fick en knäprotes inopererad på en ortopedklinik. Efter operationen hade hon långvariga smärtor, och var vid olika tillfällen i kontakt med sjukhuset om detta. Men det dröjde femton månader efter operationen innan hon fick besked om att knäet var felopererat, och att omoperation borde ske. Kvinnan anmälde den misslyckade operationen till Socialstyrelsen, numera IVO.
Vad som hade hänt var att den så kallade tibiakomponenten, alltså skenbensdelen av protesen, hade satts in med större bakåtlutning än normalt. Läkaren säger i sitt yttrande att detta berodde på att ett nytt implantatsystem provades ut i samband med upphandling. Under operationen blev han oklar över tibiadelens placering, och följde då råden från en representant för firman som var närvarande under operationen.
Verksamhetschefen för ortopedkliniken säger i sitt yttrande att det alltid är en risk vid införandet av nya protestyper, men att man är skyldig att prova ett antal proteser inför upphandling.
IVO konstaterar att det var den opererande läkarens bristande erfarenhet av protesmodellen, och att han förlitade sig på firmarepresentanten som inte var legitimerad yrkesutövare, som ledde till att tibiakomponenten fick för stor bakåtlutning.
Vårdgivaren hade inte säkerställt att personalen hade den kompetens som krävdes, fastslår IVO, och kritiserar det aktuella landstinget för att det inte utarbetat ett ledningssystem som i tillräcklig omfattning säkerställt kvaliteten i vården.
