Fyra månader efter att en hudförändring togs bort på en hälsocentral ringde en läkare till patienten och berättade att det var ett malignt melanom. Läkaren ska enligt en anmälan från patienten ha sagt att det slutliga provsvaret hade blivit liggande i sju veckor hos en vikarierande läkare och att det hittades när rummet städades efter att läkaren slutat.
Verksamhetschefen anser att vikarien brustit i sitt ansvar genom att inte följa rutiner för hanteringen av post, medan vikarien förnekar att hon fått provsvaret.
IVO anser inte att det går att utreda ansvarsfrågan, men finner det olämpligt ur patientsäkerhetssynpunkt att inte inkommande remissvar i pappersformat stämplas med ankomstdatum vid ankomsten till hälsocentralen. Vid tiden för händelsen utfördes inte heller någon egenkontroll av att remissvar omhändertogs inom rimlig tid. För dessa brister riktar IVO kritik mot vårdgivaren.
