När den nyblivna mamman, som själv är Rh-negativ, gick hem efter förlossningen fick hon veta att barnet också var Rh-negativt. Fyra dagar senare fick hon beskedet att provtagningen visade att barnet var Rh-positivt. Då var det för sent att ge henne Rh-profylax för att förebygga immunisering och därmed minska riskerna om hon skulle bli gravid igen med ett Rh-positivt barn.
Orsaken var en misstolkning vid överrapporteringen från förlossningsavdelningen till BB, vilket gjorde att informationen om mammans blodgrupp uppfattades som att den gällde barnet och infördes i barnets journal.
Utredningen visar att verksamheten saknade rutiner för dokumentation av blodgruppering och given Rh-profylax vid den aktuella händelsen. IVO riktar därför kritik mot vårdgivaren för att inte ha tillgodosett kravet på rutiner för dokumentation av patientuppgifter samt kravet på en trygg och säker vård.
