Patienten hade sedan lång tid en långsamt växande hjärntumör som kontrollerades årligen med magnetkamera. Bilderna togs vid Gävle sjukhus och skickades till Akademiska sjukhuset i Uppsala för bedömning.
För att se om någon progress skett jämfördes bilderna från magnetkameraundersökningen med bilderna från de två föregående årens undersökningar. Varje år blev beskedet att tumören inte hade växt.
Vid 2011 års kontroll blev slutsatsen densamma. Men läkaren som gjorde undersökningen ville titta längre tillbaka i tiden för att utesluta en smygande progress och begärde därför en demonstration av tidigare bilder. Vid en jämförelse med 2002 års bilder framgick att tumören nästan hade fördubblats i storlek.
IVO konstaterar att tumörtillväxten upptäcktes tack vare en enskild läkares initiativ. Man finner därmed att landstinget i Uppsala län därmed brustit i sitt ansvar att utarbeta ett ledningssystem som säkerställer kvaliteten i vården, vilket man kritiserar i ett beslut.
