En 44-årig man ringde sin vårdcentral på grund av smärtor i ändtarmen. Patienten kände på utsidan av ringmuskeln en liten knöl som efter några veckor hade blivit större och han misstänkte cancer. Patienten ville ha tid för undersökning, men sjuksköterskan bedömde att det rörde sig om hemorrojder och gav i stället rådet att prova receptfri salva i några veckor. Cirka en månad senare ringde patienten igen och var orolig för cancer på samma sätt. Efter att ha konsulterat läkare gav sjuksköterskan patienten rådet att använda smärtstillande stolpiller, hjälpte inte det uppmanades patienten att höra av sig för akut läkartid för proktoskopi.
En och en halv månad senare sökte patienten läkare på vårdcentralen då han slagit huvudet. Vid detta besök berördes inte ändtarmsbesvären.
En tid senare förvärrades patientens ändtarmssmärtor ytterligare, och det var svårt och smärtsamt att få ut avföring. När patienten undersöktes av läkare på vårdcentralen gick inte rektalundersökning att genomföra, eftersom det gjorde för ont. Patienten fick salvor att smörja med inför en ny undersökning två veckor senare. Smärtorna fanns emellertid kvar i oförminskad styrka vid återbesöket, och patienten remitterades till kirurgklinik för rektoskopi. Undersökningen utfördes fjorton dagar senare och provsvaren visade cancer. Två år senare avled patienten.
Händelsen har anmälts av vårdcentralen enligt lex Maria.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är kritisk till vårdcentralens omhändertagande och utredning av patientens ändtarmsbesvär och menar att symtomen redan vid första kontakten med vårdcentralen var av den karaktären att han borde blivit undersökt av läkare. Dessutom borde patienten ha remitterats till kirurgklinik för undersökning i narkos redan när det första gången visade sig omöjligt med rektalundersökning på grund av smärtor. Detta har enligt IVO lett till en betydande fördröjning av patientens diagnos.
