Patienten hade under lång tid behandlats vid närpsykiatrin i sin hemstad för bland annat depression och ångestsyndrom. Vid två tillfällen under 2011 och 2012 förlorade hon i samband med omorganisation sin fasta läkarkontakt, och båda gångerna tog det mycket lång tid innan hon fick tid hos en ny läkare. Detta ledde enligt patientens anmälan till svårigheter att få recept på ordinerade läkemedel förnyade och att få intyg till Försäkringskassan. Även besök hos psykolog fördröjdes.
Närpsykiatrin i den aktuella staden är indelad i två team, och fördelningen av uppgifter och patienter mellan dem har varierat. Den anmälande patienten har således fått byta team minst två gånger. Enligt verksamhetschefen har närpsykiatrin också haft stora problem med bemanningen, och endast haft enstaka specialistläkare av och till.
Vårdgivaren skriver i sitt yttrande att det är oacceptabelt att patienten drabbats av negativa konsekvenser för sin hälsa på grund av läkarbristen i psykiatrin, och att man arbetar aktivt för att åtgärda denna.
I sin bedömning konstaterar IVO att det funnits betydande brister, både när det gäller bemanningen av specialistläkare och vad gäller att leda verksamheten utifrån den sviktande bemanningen. Det har brustit vad gäller tillgänglighet, kontinuitet, säkerhet och samordning av insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen, fastslår IVO, och lovar att följa upp verksamheten i kommande tillsyn.