På grund av artros skulle kvinnan få höftledsproteser inopererade på båda sidorna. Operationen av vänster höft gick utan komplikationer. Under operationen av höger höft noterades en spricka i lårbenet som fixerades med metalltråd, men på röntgenbilderna som togs efter operationen identifierades en spiralfraktur som gick ut under protesspetsen. Beslut togs om omoperation, som genomfördes två dagar senare av en annan läkare.
Den andra operationen gjordes under svåra förhållanden, med stor blödning och ökad komplikationsrisk. Direkt efter operationen utvecklade patienten droppfot på höger sida, alltså oförmåga att vinkla upp foten mot underbenets framsida.
Patienten överflyttades till ett sjukhus närmare hemorten, och journalhandlingar därifrån visar att hon några veckor senare besvärades av kraftig smärta, nedsatt känsel och oförmåga att vinkla upp höger fot. Fyra månader efter operationen hade patienten fortfarande stora svårigheter att gå.
I sin bedömning konstaterar IVO att det saknas utlåtande i journalen från den läkare som gjorde den första operationen. Därför framgår det inte hur han försäkrade sig om att sprickan i lårbensskaftet inte gick längre ner i lårbenet. Hade spiralfrakturen upptäckts under den första operationen hade den kunnat åtgärdas direkt, och den komplicerade omoperationen och därmed nervskadan hade kunnat undvikas.
IVO pekar ut flera brister i sjukhusets handläggning, och fastslår sammanfattningsvis att sjukhuset inte har givit patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård.
