I samband med en bukplastikoperation framgick det att patienten hade en hjärnshunt av modell Strata inopererad sedan tre år. Bukplastikoperationen var indicerad då patienten hade gått ner cirka 50 kilo i vikt efter en gastrisk bypassoperation två år tidigare.
Plastikkirurgen uppger i sitt yttrande att han tänkte att katetern mynnade antingen i central ven eller i höger förmak, och den upptäcktes i buken först då den klipptes av under operation. Kateterns avklippta ände fördes in i bukhålan och syddes fast. Den planerade bukplastikoperationen avbröts. Efter operationen fick patienten smärta i buken vilket bedömdes relaterat till den kvarvarande kateterresten.
Knappt ett år senare blev patienten opererad på neurokirurgen för shunten.
Efter ytterligare några månader var patienten åter aktuell för bukplastikoperationen med samma plastikkirurg. Före operationen diskuterades det med patienten var katetern gick och den palperades vid höger revbenskant. Men även vid denna operation delades katetern. Plastikkirurgen tog då genast kontakt med den neurokirurgiska kliniken som lagt in shunten och fick med taxi en kopplingsanordning som gjorde att katetern kunde lagas relativt snabbt.
Patienten anmälde händelsen till IVO som kritiserar plastikkirurgen för att inte ha fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. IVO bedömer att:
- plastikkirurgen vid två tillfällen på samma patient inte vidtog åtgärder för att förvissa sig om var patientens katetersystem var lokaliserat
- plastikkirurgen vidtog adekvata åtgärder för att avhjälpa skadan i samband med att shuntkatetern klipptes av vid den andra operationen.
Vårdgivaren har vidtagit åtgärder genom att via PM poängtera att det inte är tillräckligt att förlita sig på patientens muntliga uppgifter om inopererade katetrar, shuntar, pacemakerslangar osv. Inför en operation bör skriftlig information om inopererade föremål föreligga. WHO:s checklista ska användas och dokumenteras i journalsystemet.
