En kvinna sökte i början av juli vård på sin vårdcentral. Efter att hon hade slutat amma hade höger bröst återgått till sin normala form, medan vänster bröst fortfarande var spänt. Samtidigt hade hon fått ont vid sidan av bröstet upp mot armhålan och tidvis ut mot överarmen.
En underläkare på vårdcentralen palperade bröstet till fast till spänt utan hudförändring eller ömhet. Det fanns inga palpabla resistenser. I vänster armhåla kunde läkaren palpera en spänd sträng som bedömdes representera en spänd muskelsena. Läkaren bedömde att det rörde sig om ett mastitliknande tillstånd efter avslutad amning två månader tidigare, och gav rådet till patienten att avvakta en månad och, om problemen inte försvann, återkomma till hösten för vidare diagnostik.
Patienten återkom dock snart då bröstet blivit mer spänt och börjat klia. Tio dagar efter det första besöket fick hon träffa en specialist på vårdcentralen som skrev remiss för ultraljud och eventuellt ställningstagande till biopsi, dock utan att ange tumörmisstanke. Röntgenklinikens prioritering utifrån remissen var att ultraljudet skulle göras inom två veckor, men det kom att dröja hela sex veckor. Orsaken var enligt verksamhetschefen att den mammografiska verksamheten var starkt reducerad under sommaren. Efter ultraljud och vidare utredning konstaterades bröstcancer och cellgiftsbehandling inleddes.
IVO skriver i sitt beslut att bröstcancer ska utredas vid en mastitbild som inte korrelerar med pågående eller nyligen avslutad amning. Det fanns inga skäl för att avvakta en hel månad, anser IVO, som riktar kritik mot underläkaren. IVO anser inte heller att det var förenligt med god vård att en undersökning som prioriteras till två veckor dröjer hela sex veckor, och riktar kritik för det mot vårdgivaren.
