I samband med att en patient genomgick en artroskopisk operation i knät konstaterades en meniskskada. Menisken suturerades fast med menisksuturpistol.

Patientens knäbesvär fortsatte och ett år senare genomfördes en ny artroskopisk operation. I samband med operationen fann man att en skyddshylsa av plast från menisksuturpistolen var kvar i knäleden efter den första operationen.

IVO har utrett händelsen efter en anmälan från en anhörig till patienten. IVO anser inte att det skett några brister i den medicinska hanteringen, men kritiserar vårdgivaren för att ha brustit i sina kontrollfunktioner när det inte noterades att skyddshylsan saknades efter den första operationen.