Under en osteotomi-operation av en patient med knäproblem råkade man tappa riktningsinstrumentet i golvet. Några fler instrument fanns inte och operationen hade redan pågått en timme. I stället för att sterilisera instrumentet på traditionellt vis och vänta 2–2,5 timmar på att fortsätta operationen, valde man därför att lägga instrumentet i 96-procentig sprit i tio minuter och sedan göra rent det med koksalt.
Nio dagar efter operation kom patienten till mottagningen med en svårbehandlad infektion i knät som krävde sårrevision och flera nya knäoperationer. Bakterien var av en typ som normalt inte finns på golvytor, och det går enligt IVO inte att säga om det var det tappade instrumentet som var orsaken till infektionen.
IVO konstaterar att det fanns risker med att förlänga operationen, men menar att den metod för »sterilisering« som användes är tveksam. Som alternativ till sterilisering i autoklav kan vissa flytande kemikalier användas, men etanol hör inte till dem, påpekar IVO, och kritiserar vårdgivaren för förfarandet.
Vårdgivaren får också kritik för att det inte fanns rutiner för hur man ska agera när man bara har en uppsättning instrument, exempelvis om det uppstår ett akut behov av desinfektion/sterilisering.
