En 24-årig, tidigare frisk man sökte vård på akutmottagningen på grund av influensasymtom sedan en vecka med enstaka kräkningar och feberkänsla. Han hade i samband med insjuknandet fått svullnad på penis samt sveda vid vattenkastning.
Kroppstemperaturen uppmättes till 36,0, andningsfrekvensen till 30/minut, pulsen till 118/minut och CRP till 17 mg/l. Enligt akutmottagningens rutiner skulle, utifrån patientens samlade symtom, ytterligare prov ha tagits, bland annat venös blodgas och urinsticka, vilket inte skedde.
Efter en timme på akuten fick patienten träffa en läkare. Läkaren har till IVO uppgivit att han uppfattade det som att patienten sökte vård på grund av problem med genitalia, och det var mot dessa problem som fokus under det korta läkarmötet riktades. Bedömningen var att patienten hade balanit. Något ställningstagande till patientens övriga symtom och det som framkommit i provtagningen gjordes inte. Läkaren skrev ut ett recept på salva mot balanit varefter patenten skickades hem.
Patienten påträffades tre dagar senare avliden till följd av ketoacidos orsakad av diabetes. Troligen avled han redan samma kväll som han kom hem från akuten, eftersom han aldrig ringde ett utlovat samtal.
IVO klassar patientens död som en vårdskada och anser att den samlade bilden av patientens dokumenterade symtom och undersökningsfynd – influensasymtom, kräkningar, vissa lätt avvikande vitalparametrar samt balanit – borde ha föranlett en misstanke om nytillkommen diabetes. IVO påminner om att just balanit kan vara ett av symtomen vid obehandlad diabetessjukdom.
Att läkaren på akutmottagningen inte beaktade informationen om patientens allmänsymtom eller frågade honom om eventuella övriga symtom ledde till att hans diabetes förblev odiagnostiserad. IVO anser därmed att läkaren inte utförde sitt arbete med den omsorg och noggrannhet som tillståndet krävde, vilket läkaren kritiseras för.
IVO kritiserar även vårdgivaren för att gällande rutiner för provtagning inte följdes. Enligt vårdgivarens egen händelseanalys är en förklaring till att prov som skulle tas inte togs, att rutinerna upprepade gånger ändrats. Sjuksköterskan vid akutdisken trodde att de aktuella proven inte skulle tas utan läkarordination, vilket var en missuppfattning.
