Efter att under ett halvår ha upplevt en gradvis synförsämring remitterades patienten av sin optiker till ögonmottagning. Remissen avslogs som varande en fråga för optiker och inte ögonläkare eftersom det inte förelåg synfältsbortfall eller krokseende.
En månad senare skickades en ny remiss till ögonmottagningen, denna gång från primärvården, med uppgift om att patienten hade normalt synfält men suddigare syn och försämrat färgseende på högra ögat. Återigen avslogs remissen med hänvisning till att specialistbedömning bara krävs vid synfältsbortfall eller krokseende.
Efter ytterligare en månad ringde patienten själv till ögonkliniken och berättade att hon hade en dimma över höger öga, inte kunde se text och hade ett förändrat färgseende. Hon gjorde en så kallad egen vårdbegäran och blev efter sex veckor uppringd av en läkare som gav henne en undersökningstid samma dag. Hon hade nu ett kraftigt inskränkt synfält och ett gravt förändrat färgseende. Den datortomografi som gjordes påvisade en godartad hjärntumör som tryckte på synnerven.
Verksamhetschefen på ögonkliniken uppger i ett yttrande att man följt gällande rutiner och att förändrat färgseende enligt Ögonläkarföreningens lista inte är ett skäl för prioritering. IVO menar dock att en sådan förändring kan vara tecken på synnervspåverkan och att bedömningen av den andra remissen borde ha lett till att patienten undersöktes snarast.
Att det tog sex veckor efter patientens vårdbegäran innan läkarkontakt skedde, trots att rutinen är att en sådan begäran ska bedömas inom ett dygn, förklarar verksamhetschefen med att det var en stor arbetsbörda med många remissbedömningar.
IVO konstaterar att vårdgivaren inte har säkerställt en patientsäker vård vid hög arbetsbelastning. Sammantaget finner IVO att handläggningen i det aktuella fallet inte motsvarat kraven på god vård och kritiserar därför vårdgivaren.