Beviskraven höga för att frånta någon legitimationen

Återkallande av legitimation

Pensionerad läkare, född 1941, med egen mindre praktik sedan 2007.

Polisen anmälde 2012 att läkaren skrivit ut ett oriktigt körkortsintyg. Året därpå skrev man från barnkirurgen vid ett sjukhus till IVO att fem barn kommit in med blödningar och infektioner efter omskärelse hos läkaren. IVO:s inspektion avslöjade mycket dålig hygien på läkarens klinik. I de tio patientfall som granskats var journalföringen inte i överenstämmelse med patientdatalagen. Laboratorieproven hanterades med okunskap, och det fanns allvarliga brister i läkarens vaccinationsverksamhet. Läkaren hade i flera fall skrivit ut hormonpreparat till en patient på ett sätt som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Sammantaget visade det enligt HSAN på grov oskicklighet.

Prövotid och in­dragen rätt att skriva ut andro­gener

Läkaren, specialist i allmän internmedicin, hade många patienter som lider av impotens. De behandlades systematiskt med testosteron, även när det saknades indikation. Det fanns brister i utredningar, uppföljning och även i läkarens journalföring. Anamnes var inte tillräckligt utförlig och det saknades anteckningar om planerad behandling och fortsatt utredning. HSAN beslutade om en treårig prövotid för att läkaren varit oskicklig på ett sätt som kan få betydelse för patientsäkerheten. Läkarens behörighet att skriva ut and­rogener återkallades.

Läkaren har överklagat beslutet om prövotid till Förvaltningsrätten.

Prövotid och in­dragen rätt att skriva ut narkotiska läkemedel

Läkaren hade flera patienter med svåra och mångåriga smärtproblem. Enligt IVO har läkaren genomgående skrivit ut narkotiska läkemedel utan uppföljning, planering och utvärdering. HSAN anser att upptrappningen av medicineringen är uppseendeväckande i ett fall och att den har förvärrat ett missbruk. I 12 av 20 granskade fall är handläggningen i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet, både vad gäller förskrivning och medicinsk handläggning. Läkaren mister behörigheten att skriva ut narkotiska läkemedel. Beslutet om prövotid motiveras med att läkaren varit »synnerligen oskicklig« på ett sätt som haft betydelse för patientsäkerheten.

Prövotid för psykiater

Psykiater, privatpraktiserande (mottagningen upphörde 2014). För fyra år sedan drog HSAN in psykiaterns behörighet att skriva ut narkotikaklassade läkemedel. Danska Sundhedsstyrelsen satte psykiatern under skärpt tillsyn 2013 och följer upp hens danska verksamhet.

Psykiaterns patienter lider av PTSD och är »svårt invalidiserade av psykiska symtom«. De erbjuds stödsamtal men ingen samtalsterapi eller remiss till annan behandlare. Den behandling patienterna får är enligt IVO att de ligger ner med slutna ögon, tänker på trevligare tider och tränar avslappning. Att psykiatern fortsätter med behandlingar trots att patienternas symtom kvarstår och ingen utvärdering görs ger risk för att symtom och lidande förlängs, enligt HSAN.

Psykiatern hade heller inte kontrollerat läkemedelsinsättningar enligt riktlinjer. I journalerna saknas uppgifter som behövs för en god och säker vård, och sammantaget finns risk för patientsäker­heten, enligt HSAN.

Andrahands­yrkanden

I vissa fall har HSAN gått på tillsynsmyndighetens and­rahandsyrkande – som med den privatpraktiserande gynekolog, där IVO ville att legitimationen skulle återkallas men HSAN beslutade om prövotid. Gynekologen hade tidigare fått en erinran för sitt sätt att behandla svampinfektion och har kritiserats för överbehandling.

Utredning visar att gynekologen ställt diagnoser som svampinfektion utan att undersöka med hjälp av mikroskop, eller urinvägsinfektion utan att ta prov. Hen hade skrivit ut läkemedel som inte stämmer med rekommendationer, exempelvis behandlat äggstockscystor på ett sätt som inte ger någon effekt.

Oskickligheten, som inte ansågs grov, bestod i att gynekologens handläggning i 17 av 63 granskade fall »strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet«.

Tre års prövotid för överförskrivning

Ett annat fall gäller en psykiater som arbetade inom öppenvården. Polisen hade rapporterat att blandmissbrukande unga vuxna på orten hade mängder av narkotika­klassade läkemedel som psykiatern skrivit ut.

I beslutet tar HSAN upp två fall av överförskrivning. Ett av dem visar också på passiv handläggning. En patient har fått Imovane utskrivet motsvarande 35 tabletter per dygn, och för lite gjordes när det gäller möjlighet till avgiftning. I beslutet används ord som »ansvarslös« och »omdömeslös«, men HSAN beslutar ändå om tre års prövotid. Överförskrivningarna visar på oskicklighet, och att läkarens journalföring inte följt patientdatalagen är så allvarligt att det utgör en fara för patientsäkerheten. Men underlaget är inte tillräckligt för att psykiatern ska anses grovt oskicklig och få legitimationen återkallad, enligt HSAN.

Läkaren medger att hen begått misstag och förklarar brister i journalföring med att valet stod mellan att hjälpa några få på ett korrekt sätt eller att hjälpa alla och tumma på journalkraven. Läkaren valde det senare. På mottagningen där hen  arbetade var bara tre av tio tjänster besatta. Bristerna i dokumentationen »förmildras av den extrema arbetssituation som rådde«, men detta fråntar inte läkaren ansvar, skriver HSAN.

Avslag för yrkandet att dra in rätten att skriva ut narkotiska läkemedel

2004 fråntogs läkaren rätten att skriva ut narkotika­klassade läkemedel och får sedan 2008 bara förskriva sådana läkemedel när de expedieras vid ett namngivet apotek.

Läkaren är privatpraktiserande allmänmedicinare och har bland annat behandlat kroniska sjukdomar utan undersökning och uppföljning, skrivit ut antibiotika utan anamnes, undersökning och bedömning och förskrivit narkotikaklassade läkemedel alltför oförsiktigt.

Dokumentationen är så bristfällig att det är svårt att följa behandlingarna och bedöma deras kvalitet och effekt. Sammantaget innebär det risk för patientsäkerheten. Läkaren har dock inte varit »påtagligt oaktsam eller omdömeslös« när hen skrivit ut narkotikaklassade medel, enligt HSAN, som påpekar att det ställs höga beviskrav för att dra in en läkares förskrivningsrätt.

Avslag

HSAN avslog båda IVO:s yrkanden, prövotid och indragning av psykiaterns behörighet att skriva ut narkotikaklassade läkemedel.

Försäkringskassan hade tipsat om att en läkare, vars legitimation blivit återkallad, auskulterade vid psykiaterns mottagning. Läkaren var patient hos psykiatern, men huruvida han också auskulterat lyckas IVO:s utredning inte klargöra. HSAN menar att det är omdömeslöst att en person är patient och samtidigt auskulterar, men att det inte går att koppla till patientsäkerheten på ett tydligt sätt.

HSAN:s bedömning när det gäller förskrivning vilar på två fall. Att under en femveckorsperiod skriva ut nio månaders normalförbrukning av Xanor, Sobril och Flunitrazepam är »alltför generöst och oförsiktigt«. Dokumentationen är dålig och psykiatern har bristande kontroll över patienternas medicinförbrukning. Men detta är varken så gravt eller så omfattande att det räcker för att dra in behörigheten att skriva ut narkotikaklassade läkemedel, enligt HSAN.

Psykiatern kritiseras för sin läkemedelsdokumentation och för att inte ha följt klinikens rutiner för journalföring. Men detta anses inte påverka patientsäkerheten på ett allvarligt sätt.

HSAN avslår yrkan om prövotid; en ledamot har en avvikande mening och vill ha prövotid 

Utredningen gäller en ögonläkare och omfattar tio månaders tjänstgöringstid och 40 ärenden. Kritiken mot ögonläkaren i IVO:s utredning går i huvudsak ut på att hen har långa patientbesök, inte följer rutiner, har svårigheter med kolleger och dröjer med att diktera journalanteckningar.

HSAN:s avslag motiveras med att tillsynsmyndighe­tens kritik inte är preciserad, utom i ett fall, och det räcker inte för att visa på oskicklighet. Ett »ineffektivt arbetssätt med långa patientbesök« har bara en indirekt koppling till patientsäkerheten. »Den som anmäls till ansvarsnämnden måste klart och preciserat kunna utläsa vad kritiken går ut på«, skriver HSAN och hänvisar till rättssäkerheten.

Läkaren utreds av tillsynsmyndigheten i Finland och har där en »tillfällig begränsning« i sina tjänstgöringsförhållanden medan utredning pågår.