Patienten hade drabbats av synnedsättning och fått en remiss från primärvården till sjukhusets ögonsjukvård med en frågeställning om grå starr. Ögonsjukvården skickade vårdbegäran vidare till en privat utförare eftersom man ville korta väntetiderna.
På den privata ögonmottagningen konstateras svullnad på hornhinnan och högt tryck i ena ögat. Patienten får en inledande behandling mot trycket och en uppmaning att uppsöka sjukhusets ögonakut. Hon påbörjar där samma dag behandling för en akut glaukomattack och ordineras vid ett återbesök två dagar senare trycksänkande ögondroppar.
En ögonläkare skriver därefter en ny vårdbegäran till den privata mottagningen för att man ska ta hand om den grå starren. Vårdbegäran omfattar inte någon uppföljning av ögontrycket och någon sådan planeras inte heller in på sjukhuset. Patienten själv uppfattar inte att hon har glaukom och när ögondropparna hon fått tar slut upphör hon med den trycksänkande medicineringen.
Efter ett par månader får sjukhusets ögonsjukvård tillbaka vårdbegäran från den privata ögonmottagningen eftersom man lagt ned verksamheten. Vårdbegäran arkiveras utan signering av läkare och utan att någon ny remiss skrivs.
Fem månader efter besöket på sjukhusets ögonakut tar patientens dotter kontakt med den privata vårdgivaren och undrar varför modern inte fått någon operationstid för sin grå starr. När hon får veta förklaringen tar hon kontakt med ögonsjukvården och patienten får en operationstid på sjukhuset tre månader senare.
Det är under ett besök inför operationen som en läkare konstaterar att trycket är mycket högt på ena ögat och att patienten är blind på detta öga.
Verksamhetschefen vid sjukhusets ögonsjukvård erkänner utan omsvep att ögonskadan sannolikt hade kunna begränsas avsevärt om patienten fått en snabb uppföljning med ny tryckkontroll och ställningstagande till fortsatt medicinering. Ett skäl till det inträffade var enligt vårdgivaren att det inte fanns någon formell remiss från den privata kliniken gällande glaukom; patienten hade fått med sig den ursprungliga primärvårdsremissen i pappersform med en anteckning i utlåtandefältet, och någon rutin för att hantera detta fanns inte på ögonsjukvården.
Att ingen ny kallelse gick ut efter att ögonsjukvården fått tillbaka vårdbegäran från den privata mottagningen berodde på att gällande rutiner inte följdes.
IVO bedömer att patienten drabbats av en allvarlig vårdskada och kritiserar vårdgivaren för att man inte säkerställde att uppföljningsbesöket kom till stånd. IVO menar att händelsen utgör exempel på riskerna med en fragmentiserad vård och poängterar vikten av att förebygga patientsäkerhetsrisker som kan uppstå på grund av bristande samverkan mellan olika vårdgivare.
