En tio månaders pojke med feber och kräkningar hänvisades av sjukvårdsrådgivningen till akuten på Gävle sjukhus en sommarnatt 2014. Där, omkring midnatt, bedömdes barnet av sjuksköterska vara feberfritt och piggt, och barn och föräldrar skickades hem med råd om vätsketillförsel. Besöket dokumenterades inte.

Ett knappt dygn senare, kl 21.45, återkom barnet till akuten på grund av fortsatta kräkningar. Vid triagering konstaterades hög puls och förhöjd temperatur. Barnläkare bedömde (primärjour, ST-läkare) tio minuter senare barnet vara svårt sjukt (påverkat medvetande, snabb puls, ej mätbart blodtryck, allmänt nedsatt perifer cirkulation). Ytterligare någon halvtimme senare, efter att perifer venkateter med svårighet kunnat sättas, visade prover lågt Hb och uttalad acidos med kraftigt förhöjt laktatvärde.

Tre bakjourer kontaktades (anestesi, kirurgi och barn). Bakjouren på anestesikliniken var upptagen på intensivvårdsavdelningen. Bakjouren på barnkliniken fann, enligt IVO:s beslut, »inte anledning att komma till sjukhuset«. ST-läkaren uppfattade att intensivvårdsavdelningen var fullbelagd och sökte vid 23-tiden vårdplats i angränsande landsting. Barnet, som då hade förämrats ytterligare, flyttades kl 23.45 till vårdavdelning i väntan på transport. Efter att kirurgläkare frikänt buken från kirurgisk åkomma kom anestesiläkare strax efter midnatt och försökte skapa fler infarter men lyckades inte med det. Klockan 00.38 kontaktade barnläkaren SOS alarm för att beställa transport till det andra sjukhuset, som strax därefter meddelade att transport skulle ske med ambulans på grund av väderförhållanden. Men då bedömdes barnet inte vara transportabelt. 25 minuter senare fick barnet hjärtstillestånd och förklarades efter ytterligare en halvtimme avlidet. Trots föräldrarnas önskan obducerades inte barnet och dödsorsaken förblev okänd.

Händelsen lex Maria-anmäldes.

Vårdgivaren har enligt IVO:s beslut identifierat en rad orsaker: bristande kommunikation, bristande följsamhet till rutiner, bristande kunskap om ledning i akuta situationer, bristande kunskap om monitorering och värdering av vitala parametrar samt bristande dokumentation.

Vårdgivaren har enligt beslutet vidtagit en rad åtgärder som rör strukturerad kommunikation, introduktion i akutverksamhet, definition av minimikrav för bakjours inställelse, simuleringsövningar samt anestesiläkares behandling av barn utanför egen klinik.

IVO bedömer att vårdgivaren fullgjort sin anmälningsplikt, utrett händelsen samt vidtagit och planerar att vidta nödvändiga åtgärder. IVO avslutar därför ärendet men påpekar i skarpa ordalag vårdgivarens ansvar att följa upp att åtgärderna har fått effekt. IVO påpekar också att läkare ska ta initiativ till obduktion då en tidigare frisk och ung patient inkommer i akut chock och kort därefter avlider av okänd bakomliggande orsak.

Avslutningsvis skriver IVO: »De omfattande och allvarliga brister som framkommit när det gäller handläggningen i denna händelse medför att IVO i ett särskilt ärende kommer att följa upp det akuta omhändertagandet av barn i Region Gävleborg.«