En patient hade fått behandling på ortopedklinik och skulle följa upp sina besvär på vårdcentral. Patienten ville ha Citodon utskrivet mot värken, men nekades eftersom han haft ett tidigare tablettmissbruk och fick nöja sig med diklofenak.
Vid nästa besök på vårdcentralen fick patienten träffa en tillfälligt anställd läkare. Det konstaterades att behandling med paracetamol och NSAID inte var tillräcklig mot patientens kroniska värk och läkaren skrev ut två förpackningar Tradolan.
Två månader senare sökte patienten vård på sjukhus för sitt alkoholberoende. På sjukhuset tog man i från honom hans läkemedel och satte ut Tradolan och diklofenak. Patienten avgiftades och skrevs ut efter en vecka.
Två dagar senare påträffades patienten död hos en vän. Obduktionen visade att han avlidit av en överdos av tramadol, eventuellt i kombination med intag av alkohol. Vännen berättade att patienten hade klagat på svår värk i rygg och bröst och troligen överdoserade mannen mot sina kraftiga smärtor.
IVO konstaterar att ingen annan än hyrläkaren på vårdcentralen skrivit ut tramadol. Samtidigt framgår tydligt av journalen att patienten hade missbruksproblematik och av det skälet tidigare nekats att få vissa preparat utskrivna. IVO anser att läkaren inte iakttagit tillräcklig försiktighet när ett narkotikaklassat läkemedel skrevs ut till en patient med missbruk och kritiserar läkaren för det. Försummelsen är så pass allvarlig att IVO nu kommer att göra en tillsyn av läkarens yrkesutövning, något som skulle kunna sluta med att läkaren mister sin legitimation.
