Enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård ska vårdintyg grundas på en särskild läkarundersökning och får bara utfärdas i omedelbar anslutning till denna undersökning. Att som i det aktuella fallet basera intyget enbart på telefonuppgifter är enligt IVO inte förenligt med Patientsäkerhetslagens krav att intyg ska utformas med noggrannhet och omsorg, vilket överläkaren får kritik för.
Efter att vårdintyget skrivits hämtades patienten av polis till psykiatrin. Där beslutade en läkare att patienten skulle tvångsvårdas på grund av sina vanföreställningar. Grunden för beslutet var enligt en journalanteckning att den första läkaren i vårdintyget bedömt att patienten var i behov av dygnetruntvård men vägrade ta emot det.
En rad uppgifter i journalen talar dock emot att förutsättningarna för tvångsvård var uppfyllda; patienten var vid intagningsbedömningen uppmärksam och klar samt orienterad till rum, tid och situation. Det fanns inga tecken på psykos eller självmordstankar.
IVO anser att läkaren i alltför stor grad fattat beslut utifrån vårdintyget och inte gjort ett självständigt ställningstagande. Därmed har han inte fullgjort sina arbetsuppgifter, vilket han får kritik för.
