Litium är ett stämningsstabiliserande medel med smal terapeutisk bredd. Behandlingen kräver att halten av litium i blodet kontrolleras, eftersom för hög koncentration kan medföra allvarlig förgiftning.
Patienten behandlades sedan många år med litium, och hade länge haft samma dos. Provtagning i december 2011 visade bra värden. Fyra månader senare noterade en av vårdcentralens läkare i journalen att ordinationen av litium var utsatt. Efter ytterligare tre månader noterade samma läkare att ordinationen skulle sättas in igen. Inga förklaringar gavs i journalen, och inga provtagningar eller annan uppföljning gjordes.
Patienten hade svåra besvär med bland annat kraftigt illamående och svårigheter att gå och stå, och fördes flera gånger till sjukhus med ambulans. Där konstaterades att hon drabbats av litiumförgiftning. Hon anmälde senare vårdcentralen för felbehandling.
IVO, Inspektionen får vård och omsorg, kritiserar vårdcentralen för hanteringen av patientens litiumbehandling. Den uteblivna provtagningen och uppföljningen av ordinationerna är synnerligen anmärkningsvärd, konstaterar IVO, och slår fast att halten av litium, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, ska följas med täta provtagningar när behandlingen inleds och inte är stabiliserad. Även efter att behandlingen stabiliserats ska koncentrationen kontrolleras, om än med längre tidsintervaller.
Också den bristande dokumentationen i patientjournalen kritiseras av IVO.
