Händelsen inträffade då en medicinläkare skulle ta bort stygnen på en inneliggande patient som genomgått en knäprotesoperation. Då det fanns en glipa i såret började läkaren själv »lappa och laga« såret, utan att använda skyddshandskar och utan att kontakta ortopeden.
Först efter sex dagar, då knäet svullnat och orsakade patienten smärta, kontaktades ortopeden angående sårinfektionen.
Ytterligare ett par dagar senare, då patienten skickats hem, fick denne hög feber och opererades akut i ett försök att rädda protesen.
IVO skriver i sitt beslut att det generellt är svårt att säga var i vårdkedjan vårdrelaterade infektioner uppstår. Läkaren kan därför inte lastas för att ha orsakat infektionen, men däremot för att denne inte iakttagit risken med att röra patienten med händerna då stygnen togs bort. Enligt IVO finns det därför skäl att kritisera läkaren för bristande följsamhet till basala hygienrutiner. Dessutom kritiseras sjukhuset för bristande uppföljning, då det under händelsen fanns olika PM för behandling av protesinfektioner och därför kan ha rått oklarheter kring hur dessa skulle hanteras.
