Under förlossningen inträffade skulderdystoci, samtidigt som kvinnan drabbades av cirkulationskollaps. Hon avled senare på grund av hjärnskador som syrebristen orsakade, vilket Läkartidningen tidigare rapporterat om.
I sitt beslut skriver IVO att vårdgivaren får kritiken för att »inte i tillräcklig omfattning ha planerat, lett och kontrollerat verksamheten på ett sådant sätt att den uppfyller kravet på god och säker vård«.
Vidare skriver myndigheten att man bland annat funnit att diagnostiseringen av cirkulationskollapsen fördröjdes på grund av bristande samverkan mellan läkare, barnmorskor och patient/närstående. Men också att hälso- och sjukvårdspersonalen, ur anestesiologisk och intensivvårdsmässig synvinkel, agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet vid och efter diagnostiseringen.
Vårdgivaren har anmält händelsen enligt lex Maria och IVO kommer att göra en uppföljande tillsyn på BB Sophia under våren 2016.
Även barnmorskemottagningen där kvinnan var inskriven har utretts av IVO, som beslutat att ställa krav på att vårdgivaren ska »säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med aktuella riktlinjer«. Detta eftersom man inte identifierat att patienten kunde vara en riskpatient ur förlossningssynpunkt.
Senast 29 januari ska barnmorskemottagningen redogöra för vilka åtgärder som vidtagits.
Läs tidigare artiklar:
Kvinna avliden efter förlossning
Intensivvården var »adekvat och professionell«
