Patienten, en 90-årig kvinna, lades in på ortopedavdelning efter ett fall i hemmet som resulterat i flera frakturer, bland annat av överarmen.
Efter att ha varit inlagd fyra dagar blev patienten orolig, kallsvettig och illamående. Blodtryck var 80/50, pulsen 47 och Hb 54. Hon hade även ett nytillkommet förmaksflimmer.
På medicinkliniken, dit hon fördes, konstaterades ett mycket stort hematom på överarmen. Undersökningar visade att patienten drabbats av både hjärt- och hjärninfarkt till följd av den cirkulatoriska svikten.
Enligt IVO var det bristande övervakning under de fyra första dygnen som ledde till att patientens blödning med åtföljande cirkulatorisk svikt inte uppmärksammades förrän mycket sent i förloppet. IVO bedömer patientens hjärt- och hjärninfarkt som en vårdskada och kritiserar vårdgivaren för bristerna.
Klinikchefen för ortopedkliniken säger i ett yttrande att man borde ha kontrollerat blodtryck och Hb mer frekvent under vårdtillfället. Information om att överväga anemi som orsak till stroke ska ha skickats ut till alla klinikens läkare.
