I 19:e graviditetsveckan sökte en kvinna som väntade sitt första barn vård på grund av vattenavgång. Hon lades in på sjukhus och vårdades där fram till vecka 26+6.

När patienten var i vecka 26+6 uppgav hon att hon började känna sig sjuk. Morgonen därpå berättade hon att magen kändes spänd och att fosterrörelserna hade minskat. CTG visade en höjd basalfrekvens, vilket tolkades som ett ökat tryck på navelsträngen på grund av minskad mängd fostervatten.

Den förhöjda CTG-frekvensen bestod och ett ultraljud som togs senare samma dag visade sparsamt med fosterrörelser. En läkare ställde i journalen frågan om uppseglande infektion och ordinerade koll på kvällen av CRP och temp, som hittills varit normala.

Vid 18-tiden uppgav patienten att hon kände sig frusen och sjuk och hade ont i magen. Inga fosterljud kunde hittas med CTG och en dryg kvart senare konstaterade en läkare via ultraljud att barnet hade avlidit intrauterint.

IVO konstaterar i sin utredning av händelsen, som anmälts av både vårdgivaren och patienten, att trots att det fanns tecken på att fostrets och mammans tillstånd sviktade vidtog personalen inga aktiva åtgärder, såsom kontinuerlig fosterljudsövervakning eller akut kejsarsnitt.

Av journalen framgår att det var många läkare inblandade i vården av patienten. Vem som var patientansvarig framgår dock inte. Därför riktar IVO sin kritik mot vårdgivaren som inte lett, planerat och kontrollerat verksamheten på ett sätt så att kravet på god vård uppfylls.

Efter att barnet dött fick patienten på kvällen ytterligare symtom på infektion i form av frossa och feber. En läkare misstänkte redan då sepsis. På natten steg tempen till 40 grader och blodprover var påverkade. Man bedömde att patienten drabbats av infektion i livmoder och fosterhinnor och misstanken om sepsis stärktes. Trots att ytterligare flera symtom på sepsis tillkom under natten var det dock först nästa dag, när hon hade en septisk chock, som hon överfördes till intensivvårdsavdelning och fick vad IVO anser vara adekvat vård. Även i detta fall riktar IVO sin kritik mot vårdgivaren för att inte ha lett, planerat och kontrollerat verksamheten på ett sätt så att kravet på god vård uppfylls.

Som en följd av sepsisen drabbades patenten av en koagulationsrubbning. Detta ledde i kombination med att det var svårt att få loss få moderkakan till att patienten blödde kraftigt. Som en sista åtgärd utfördes därför en hysterektomi.

I den rådande situationen var hysterektomin en nödvändig livräddande behandling, skriver IVO.  Samtidigt konstaterar myndigheten att åtgärden troligtvis hade kunnat undvikas om behandlingen av patientens sepsis och infektion varit adekvat.