Den ena läkaren kritiseras för att han varit för passiv i utredningen av patientens symtom, när denna sökte vård på vårdcentralen på grund av hosta och viktnedgång. I stället för att säga till patienten att hon skulle återkomma om hostan inte blev bättre, borde han ha gett henne en återbesökstid. När patienten en månad senare ville få utskrivet hostmedicin skulle han, med tanke på att hon var rökare och haft hosta länge, gett henne en läkartid och ordinerat lungröntgen.
Den andra läkaren kritiseras för att hon diagnostiserade patienten med KOL utan tillräckligt underlag. Spirometri gjordes exempelvis inte. Läkaren har uppgivit att hon i första hand tänkte på KOL eftersom patienten ju var storrökare.
När patienten två månader senare på nytt sökte vård på grund av hostan och andningsbesvär vidhöll läkaren diagnosen KOL. Men att det fanns biljud på lungorna och avvikande värden vid PEF-undersökning är enligt IVO, Inspektionen för vård och omsorg, inte tillräckligt för att ställa den diagnosen. Remiss till lungröntgen skulle ha skrivits, både på grund av den långvariga hostan och för att det enligt IVO är obligatoriskt vid KOL-utredning.
Vid en diabeteskontroll fyra månader efter den första vårdkontakten visade det sig att patienten hade lågt blodvärde, och i den fortsatta utredningen framkom att hon hade lungcancer.
