Första gången föräldrarna till den nyfödda flickan kontaktade vården var fyra dagar efter förlossningen, då hon var svår att väcka. De fick lugnande besked till svar.
Under de följande två månaderna kontaktade föräldrarna barnakuten vid ett flertal tillfällen på grund av att barnet inte ville äta, fick skrikattacker, svettades, hade kraftig hosta och ansträngd andning. Föräldrarna var mycket oroliga, men kände enligt deras anmälan till Inspektionen för vård och omsorg att ingen tog deras oro på allvar.
Knappt tre månader gammal blev flickan okontaktbar. Hon blev inlagd på akutvårdsavdelning på grund av låg saturation och senare samma dag flyttad till neonatal intensivvårdsavdelning. Där fick hon ett hjärtstopp som kunde hävas, och hjärtultraljud visade en misstänkt myocardit. Hon lades i respirator. Hon flyttades påföljande dag till universitetsklinik där ett hjärtfel upptäcktes som opererades.
Några dagar senare fick hon kramper och en CT-hjärna visade hjärninfarkter samt en hjärnblödning. Barnet fick men i form av en CP-skada samt synbesvär.
Efter att ha gått igenom aktuella handlingar finner IVO att det är anmärkningsvärt att ingen lyssnade på föräldrarnas oro och tog deras uppgifter om barnets hälsotillstånd på allvar. Enligt IVO verkar det som att man förutsatte att flickan hade en virusorsakad luftvägsinfektion och styrt behandlingen helt utifrån detta.
När föräldrarna veckan innan hon lades in på barnakuten sökte vård vid upprepade tillfällen med en dags mellanrum borde vården ha reagerat genom att skaffa översikt över patienten. Detta kunde enligt IVO ha lett till en objektiv bedömning av patientens problem och därmed en tidigare diagnos.
Vid sidan av den försenade diagnosen kritiseras vårdgivaren även för att ett antal telefonkontakter med föräldrarna samt ett läkarbesök inte journalförts.