Av IVO:s beslut framgår det att huvudoperatören varken talade svenska eller engelska och att det medfört bristande samverkan mellan de båda läkarna. Kvinnan som opererades uppger i sin anmälan att kommunikationssvårigheterna ledde till att hon kände sig otrygg under operationen och mådde psykiskt dåligt efteråt.
Enligt vårdgivaren hade huvudoperatören specialistkompetens från ett annat land och gått kurser i svenska. Vid händelsen hade läkaren en provtjänstgöring, bland annat för att språkkunskaperna skulle bedömas.
IVO anser dock att vårdgivaren inte säkerställt att läkaren hade tillräckliga språkkunskaper för att kunna agera som huvudoperatör och skriver i beslutet att man »brustit i sitt ansvar när det gäller att ge hälso- och sjukvårdspersonal förutsättningar att fullgöra sina arbetsuppgifter på ett patientsäkert sätt«.
