Sedan tidigare hade patienten en lutskada i matstrupen samt en stenos som problemfritt behandlats med dilationer. Hon led även av ett myelom som behandlades med cytostatika och steroider.
På grund av tilltagande sväljsvårigheter hade hon remitterats till ÖNH-klinik. Man beslutade om operation med dilation; i samband med beslutet ska patienten ha informerats om riskerna i form av perforation av matstrupen och blödning.
Operationen genomfördes och det förekom enligt journalanteckningarna inget avvikande under eller efter ingreppet, exempelvis i form av blod på ballongen. Stenosen hade inte vidgats särskilt mycket men operationen avslutades likväl för att inte riskera eventuell skada.
Av journalen framgår att patienten efter ingreppet hade smärta i bröstkorg och rygg, vilket behandlades med smärtstillande. CRP försämrades från 5 till 117 på operationsdagens kväll. Hon fick feber och under natten efter operationen kräktes hon flera gånger.
Nästa dag beslutades om en röntgen av matstrupen vilken påvisade en perforation som sedan bekräftades med CT. Patienten fördes till universitetssjukhus på eftermiddagen samma dag, men hennes liv kunde inte räddas.
Vårdgivaren menar att ingreppet förberetts och genomförts enligt planering och att åtgärder för att undvika skada hade vidtagits. Någon påtaglig fördröjning av diagnosen perforation har enligt vårdgivaren inte skett.
IVO menar dock att patientens tillstånd timmarna efter operationen inte var förenligt med ett komplikationsfritt förlopp och konstaterar att det enligt journalen skrevs en röntgenremiss redan på operationskvällen med frågeställningen perforation.
Enligt IVO kan man ha tolkat besvären som orsakade av hennes cytostatikabehandlade myelom. En aktivare handläggning med tidigare röntgen hade likafullt varit lämplig, menar IVO. Det borde vidare ha framgått i journalen vilka överväganden som gjordes kring orsaken till patientens tillstånd. Genom den fördröjda utredningen och behandlingen har kravet på god vård inte efterlevts, menar IVO.
