Den aktuella händelsen inträffade i september 2014. En patient kom in till en psykiatrisk akutmottagning i Region Östergötland, och fick där träffa en underläkare med vikariatsförordnande som ännu inte påbörjat sin AT. Underläkaren gjorde bedömningen att suicidrisken var låg och att patienten inte behövde läggas in, bland annat med hänvisning till att patienten hade en planerad tid hos sin ordinarie läkare på en öppenvårdsmottagning påföljande dag.
En kort tid efter besöket tog patienten sitt liv.
IVO konstaterar i sitt beslut att det inte är förenligt med god och säker vård att underläkare anställda med vikariatsförordnande har eget ansvar för patienters vård och behandling och arbetar självständigt vid en psykiatrisk akutmottagning. Enligt IVO har det inte utifrån de handlingar som inkommit i ärendet gått att fastställa om bakjouren funnits i »rimlig fysisk närhet« till underläkaren, vilket IVO anser är ett krav för att säkerställa god och säker vård. Det har heller inte gått att fastställa om underläkaren konsulterade bakjouren.
IVO väljer således att kritisera Region Östergötland med motiveringen att suicidrisken i det aktuella fallet var bristande, »då det inte har funnits den personal som behövs för att en god vård ska kunna ges«.
