Patienten hade ett flertal riskfaktorer för självmord, såsom ADHD, alkoholproblem och depression. Under den aktuella perioden blev han allt sämre. Enligt en anmälan till IVO fungerade den antidepressiva medicineringen inte och patientens självmordstankar tilltog. Han fick ett par gånger åka till psykakut på grund av självmordsförsök eller självmordshot.

Trots detta sköttes de flesta kontakterna mellan patienten och dennes vårdcentralsläkare per telefon, varvid även läkemedelsändringar gjordes. Patienten blev dock inte bättre och tog till slut sitt liv.

Mot bakgrund av patientens psykiska hälsotillstånd anser IVO att läkaren skulle ha följt upp patienten genom fysiska läkarbesök på vårdcentralen. IVO anser bland annat att telefonkontakt utesluter en adekvat bedömning av självmordsrisk enligt vårdgivarens rutin. IVO ifrågasätter också läkarens förskrivning av läkemedlet Stilnoct mot patientens sömnbesvär mot bakgrund av patientens försämrade tillstånd.

Läkarens uppgift att han hade god kännedom om patienten ändrar inte bedömningen från IVO att vården inte varit adekvat.