Patienten, som var i 40-årsåldern och inte hade några tidigare kända sjukdomar, påträffades en morgon av sin sambo liggande på hallgolvet. När ambulans anlände var patienten avliden och läkare tillkallades för att konstatera dödsfall.
Läkaren konstaterade att patienten sedan tidigare var frisk och att tecken på yttre våld saknades. Utifrån detta beslutade hen i samråd med sambon att inte tillkalla polis för att avgöra om rättsmedicinsk undersökning skulle utföras.
IVO påpekar att enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska en polisanmälan göras bland annat när någon anträffas död och tidigare sjukdom eller sjukdomsbild inte kan förklara dödsfallet, det vill säga vid helt oväntade dödsfall hos både barn och vuxna. Genom att inte göra en polisanmälan i det aktuella fallet brast läkaren i sin handläggning, anser IVO i sitt beslut.