Patienten fick dubbel dos av ett läkemedel mot munsvamp (flukonazol), trots att hen stod på ett antidepressivt läkemedel (nortriptylin), en kombination som är känt olämplig. Enligt ett yttrande från den psykiatriska observationsavdelning där patienten befann sig vid dödsfallet, hade läkemedlet satts in av en läkare under utbildning utan att ansvarig läkare konsulterats.
Patienten avled ett par veckor senare efter ett akut hjärtstopp.
Den rättsmedicinska obduktionen visade att patienten hade en koncentration av det antidepressiva läkemedlet i blodet som normalt ses vid dödliga förgiftningar. Rättsmedicinalverkets rapport visar också att patienten hade fått en kraftigt förhöjd koncentration av läkemedlet mot munsvamp. För det sistnämnda finns inget referensvärde för dödliga koncentrationer, men nivåerna var tio gånger högre än vid normal behandling.
Kombinationen av dessa två kan också leda till att koncentrationen och effekten av nortriptylin ökar. Äldre personer, i synnerhet med sänkt njurfunktion, utsöndrar även ämnet långsammare.
Rättsmedicinalverket har kommit fram till att patienten sannolikt avled i sviterna av läkemedelsförgiftning av nortriptylin och flukonazol, vilka troligen utlöst en plötslig hjärtrytmsrubbning. Patienten stod också på flera andra läkemedel, bland annat lugnande, men de förekom inte i högre koncentrationer än normalt.
IVO menar att patientens höga ålder och flera sjukdomar borde ha beaktats i större utsträckning. Myndigheten kritiserar vårdgivaren för att den olämpliga läkemedelskombinationen inte uppmärksammades.
