Patienten, som under två och ett halvt år vårdats vid en psykiatrisk mottagning, hade själv kontaktat larmcentralen med anledning av försämrat mående och självmordstankar. Patienten hämtades till psykiatrisk akutmottagning av psykiatriambulansen. Ambulanspersonalen bedömde, enligt journalen, suicidrisken som hög med specifik plan. 

På den psykiatriska akutmottagningen bedömdes suicidrisken som hög men utan specifik plan. Patienten anvisades efter inskrivningen till ett eget rum med tillsyn var femtonde minut. Kort efter att patienten lämnats ensam i sitt rum suiciderade patienten.

Inspektionen för vård och omsorg bedömer – i likhet med både vårdgivarens lex Maria-utredning och anmälaren av klagomålsärendet – att tillsynen brast samt att det var en brist att inredningen i rummet tillsammans med patientens kläder gjorde händelsen möjlig. Både Ivo och vårdgivaren själv har identifierat brister i triageringen. Ivo skriver att patientens tillstånd antingen missbedömdes på akutmottagningen eller att viktig information hos ambulanspersonalen förlorades i samband med överrapportering till akutmottagningen. Suicidrisken var inte färdigbedömd när patienten hänvisades till eget rum. Suicidrisken noterades i stället som sedvanlig och därför uteblev ökad tillsyn och andra insatser.

Ivo bedömer att vårdgivaren brustit i skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls.