Operatören stack sig på en bipolär diatermipincett under ett ingrepp på en sövd patient. Blodsmitteprov togs då på både operatören och på patienten. Patienten var då fortfarande sövd.

Patienten, som var stickrädd, anmälde saken till Ivo och skriver bland annat: »I stället för att ta blodprov på sig själv testar han mig för en massa saker som jag inte gett mitt medgivande till. Efter operationen meddelas jag inte om vad som hänt utan min sambo läste mina journaler och uppmärksammade detta.«

Ivo skriver att regionen brustit i handläggningen då man inte informerat och säkerställt patientens medgivande till provtagningen. Regionen har, enligt Ivo, brustit i sitt ansvar att bedriva systematiskt kvalitetsarbete enligt patientsäkerhetslagens krav på att planera, leda och kontrollera verksamheten så att god vård uppnås, vilket bland annat innebär att utarbeta rutiner och se till att de följs. Ivo påtalar särskilt vikten av kommunikation och information och vikten av att vården så långt som möjligt sker i samråd med patienten, enligt patientlagen.

Verksamhetschefen har i ett yttrande sagt att det inte var helt orimligt att den berörde läkaren inte följt de relevanta rutinerna vid skada med risk för blodsmitta och krav på samtycke till provtagning, eftersom patienten var stickrädd. Efteråt missade man att informera patienten. Verksamhetschefen beklagar det inträffade. Rutinerna ska gås igenom vid ett personalmöte.