Anhörig till en patient som avled i hjärtinfarkt när hen vårdades på en psykiatrisk avdelning har i ett klagomålsärende anmält psykiatrin för bristfällig bedömning och bristande somatisk utredning och ifrågasatt varför patienten inte remitterades till den somatiska vården. Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har prövat klagomålet och ger anmälaren rätt. Ivo konstaterar att patienten inte erhöll god vård eftersom hans somatiska hälsa inte utretts och övervakats i tillräcklig omfattning. 

Patienten vårdades inneliggande för försämrat psykiskt mående. Syftet var läkemedelsjustering. Patienten skrevs ut efter stabilisering och för fortsatt utredning i öppenvården med anledning av kraftigt förhöjda prolaktinvärden. Patienten skrevs dock in igen i psykiatrin bara några dagar senare. Ytterligare några dagar senare försämrades patientens allmäntillstånd plötsligt. Hen blev blek, kallsvettig och hade förhöjt blodtryck. Läkare kallades in och ordinerade upprepade kontroller av puls och blodtryck. Ivo konstaterar att det inte framgår av underlaget om ytterligare utredning, provtagning, undersökningar eller åtgärder vidtagits. Ivo påpekar också att fullständigt somatiskt status saknas både från detta tillfälle samt vid båda inskrivningstillfällena och detta trots att patienten hade flera riskfaktorer: diabetes mellitus typ 2 och övervikt.

Ytterligare 12 dagar senare avled patienten i hjärtinfarkt. Ivo konstaterar också att patienten vid sin död stod på lugnande medel som ska undvikas vid samtidig behandling med neuroleptika samt att det därför utifrån de läkemedel patienten behandlades med fanns anledning att noggrant följa hjärtstatus. Men av underlaget framgår inte om EKG hade kontrollerats någon gång under vårdtiden, konstaterar Ivo, inte heller framgår på vilket sätt patientens blodvärde följts under vårdtiden. Patientens blodsocker var vid tillbudet mer än 12 mmol/l.