En ettårig flicka med astma skulle genomgå en planerad operation av ett ryggmärgsbråck. Under operationen fick flickan hjärtstopp, återupplivades och lades i respirator men avled efter några dagar.

Av patientjournalen framgår det, enligt Ivo, att det funnits oklarheter kring patientens astmamediciner vilket gjorde att läkemedlen inte gavs förrän inför operationen. I anestesijournalen på papper hade anestesiläkaren skrivit in »astmamedicin enligt tidigare ordination« men utan att försäkra sig om att grundmedicineringen för astma var dokumenterad i den digitala journalen.

Natten mot operationsdagen hade flickan haft ett svårt astmaanfall och då träffat jourhavande läkare som ordinerat extra medicinering som skulle intas vid behov. Ansvarig personal på vårdavdelningen bedömde på morgonen att patienten inte var i behov av astmamedicin och gav därför ingen. När flickan senare skulle sövas påtalade hennes mamma att flickan hade ett pågående astmaanfall men inte fått några astmamediciner på vårdavdelningen. Flickan fick då sina ordinarie astmamediciner på operationsavdelningen och sövdes sedan. Anestesiläkaren har yttrat att hen inför sövningen undersökte patienten utan att finna tecken på förhindrat luftflöde. Läkaren hittade endast slem, men satte det i samband med att patienten ska ha varit ledsen.

Av den interna lex Maria-utredningen framgår det, enligt Ivo, att narkosutrustning anpassad för vuxna användes under ingreppet, vilket innebar att övervakningsutrustningen visade fel värden när patienten blev sämre under narkosen. 

Ivo kritiserar dels hälso- och sjukvårdspersonalen, dels anestesiläkaren. Ivo kritiserar hälso- och sjukvårdspersonalen för att ha brustit i förberedelserna inför att patienten skulle sövas, genom att inte ha säkerställt att patienten var i optimalt tillstånd med avseende på astma. Några medicinska skäl som skulle ha motiverat att man inte hade tid eller möjlighet  att säkerställa detta har inte framkommit, skriver Ivo.

Ivo kritiserar anestesiläkaren för att ha brustit i att dokumentera patientens ordinerade astmamedicin inför operation på ett korrekt sätt. Eftersom ordinationen i den digitala journalen inte stämde överens med ordinationen på anestesijournalen fick patienten sin ordinarie astmamedicin först på operationsavdelningen. Enligt 3 kap 7§ i Socialstyrelsens föreskrift om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården ska en ordination innehålla uppgifter om läkemedlets namn, läkemedelsform, styrka, dosering, adminstrationssätt och tidpunkterna för administrerering, skriver Ivo.