Det tog cirka tre månader och krävdes närmare 20 vårdkontakter innan ett treårigt barn fick diagnosen akut lymfatisk leukemi. Besöken skedde vid bland annat vårdcentral, barnakutmottagning och ortopedmottagning. Vid åtminstone 10 av vårdtillfällena gjordes en bedömning av läkare.
Det första besöket föranleddes av att barnet hade ont och inte ville röra på en arm, senare tillkom smärtor i och ovilja att belasta ett ben samt hudutslag. Vid ett besök, ca två månader efter det första, var blodvärdet lågt. Men vid det tillfället togs ingen hänsyn till detta. Det var först nästan ytterligare en månad senare som det noterades att barnet hade lågt blodvärde och onormala vita blodkroppar som vid akut lymfatisk leukemi.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, skriver i sitt beslut att »skelettsmärtor är ett kardinalsymtom för leukemi«. Eftersom barnet sökte vård flera gånger för diffusa skelettsmärtor, utan trauma och utan några avvikelser vid röntgen, anser Ivo att differentialdiagnoser borde övervägts och blodstatus kollats tidigare i förloppet.
Verksamheterna där de olika vårdbesöken gjordes tog inte tillräcklig hänsyn till hela symtombilden hos barnet, konstaterar Ivo i beslutet. Dessutom påpekar myndigheten att vårdgivaren ska ta hänsyn till detta beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete och att Ivo kan komma att följa upp vad som gjorts för att åtgärda de konstaterade bristerna.
