En gravid kvinna med typ 1-diabetes sökte vård vid sjukhuset för konstant smärta högt upp i buken. Blodtryckskontroll, urinprov och CTG (kardiotokografi) visade normala resultat, och patienten fick gå hem med smärtlindrande läkemedel.
IVO anser att åtgärderna vid detta första besök inte var tillräckliga. En bedömning av vad smärtan kunde bero på borde ha gjorts. Ett alternativ hade, enligt Ivo, varit aktiv exspektans med inläggning eller snar uppföljning.
Några dagar senare återkom kvinnan för en tillväxtkontroll. Det framgår dock inte av journalen huruvida man vid detta tillfälle frågade efter buksmärtor eller andra symtom på preeklampsi, vilket enligt Ivo hade varit rimligt med tanke på att kvinnan var en riskpatient som nyligen sökt för buksmärtor. I ett yttrande hänvisar en läkare till att arbetsbördan denna dag var mycket hög. Dagen efter kontrollen sökte patienten vård vid förlossningsavdelningen för ihållande buksmärtor. Där ställdes diagnosen HELLP-syndrom, och kvinnan förlöstes med kejsarsnitt.
