Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) riktar kritik mot Region Västerbotten efter en händelse vid kirurgkliniken på Skellefteå sjukhus. Det handlar om en patient som drabbades av blodtrycksfall, svårigheter att andas och hjärtstopp några dagar efter en akut titthålsoperation av akut gallblåseinflammation. En närstående till patienten anmälde händelsen.

Efter att ha utrett klagomålet, konstaterar Ivo flera brister. Verksamheten hade inte informerat ordentligt om larmkedjan vid svårt sjuk patient för personalen som jobbade när händelsen inträffade. Det ledde i sin tur till att vården och behandlingen blev fördröjd.

Det saknades även tillräcklig medicinisk kompetens på plats fysiskt på kirurgavdelningen. När händelsen inträffade var en AT-läkare primärjour på akutmottagningen med stöd av bakjour i hemmet. AT-läkaren var ensam ansvarig på plats. Ivo påminner om att en läkare ska kunna handlägga livshotande akuta tillstånd först efter fullgjord AT-tjänstgöring.

Efter operationen hade patienten ont, låg syresättning och var svår att mobilisera. Trots att patientens tillstånd inte förbättrades avslutades NEWS2-kontrollerna (National early warning score). Några dagar efter operationen blev patienten ännu sämre.  En sjuksköterska tillkallade primärjouren – AT-läkaren. Patienten hade ingen palpabel radialispuls och blodtrycket var svårmätt. Efter journalgenomgång larmades narkosjouren. Under tiden försämrades patientens tillstånd ännu mer. Hjärtat stannade i samband med att narkosjouren kom. Trots att HLR utfördes, avled patienten. Ivo anser att patienten fick fördröjd vård och behandling eftersom inte en narkosläkare larmades tillsammans med ansvarig kirurgläkare.

Tillsynsmyndigheten avslutar ärendet, men kommer att följa upp vilka eventuella åtgärder som vårdgivaren genomfört med anledning av det som skett.

Verksamhetschefen och biträdande verksamhetschef på kliniken uppger att händelsen har lyfts och diskuterats efteråt. Man har även utökat kapaciteten för gastroskopiundersökningar och klargjort rutiner för NEWS. Samtidigt menar verksamhetschefen att det är svårt att peka på en enskild händelse i fallet som pekade på att patienten skulle avlida. Symtom och fynd som patienten uppvisade var på det stora hela normala postoperativa besvär, enligt verksamhetschefen.

Ett analysteam har tillsammans med verksamheten gått igenom utredningen, enligt chefläkaren. Eftersom »de har svårt att finna undvikbarhet till händelsen« har man dock avstått från att göra en lex Maria-anmälan.