Av Ivo:s beslut framgår att en patient sökte akutmottagningen för smärtor i övre delen av buken och illamående efter matintag. Patienten undersöktes av en specialistläkare och misstanke om gallsten uppkom. Blodprov och EKG var normala. Flera smärtstillande läkemedel gavs och när smärtan släppte fick patienten gå hem med recept på analgetiskt och spasmolytiskt läkemedel samt remiss för ultraljudsundersökning av gallvägarna.

Dagen därpå återkom patienten till akuten med buksmärtor. När det var dags för undersökning hade dock smärtorna avtagit. Blodprov var återigen normala. Patienten sa sig då ha gått ner flera kilo i vikt sedan magbesvären började. Efter det att AT-läkaren som handlagt patienten konsulterat primärjouren fick patienten åter igen gå hem, med hänvisning till vårdcentralen, utan att någon radiologisk undersökning gjorts. Först ytterligare två dagar senare när patienten åter sökte akutmottagningen med smärtor utfördes DT. Resultatet tydde på tarmvred på grund av inre herniering, och patienten remitterades akut till annat sjukhus, där obesitaskirurgi utförs, för operation.

Enligt Ivo framgick det av journalen att patienten hade genomgått flera kirurgiska ingrepp, bland annat en gastrisk bypassoperation ett tiotal år tidigare. Därför borde DT-undersökningen utförts vid något av de första två besöken på akuten. Ivo konstaterar därmed att regionen i fråga inte säkerställt god och säker vård till patienten.